ეპიდურული გაუტკივარება მშობიარობის ტკივილის შესამსუბუქებლად ერთ-ერთი ყველაზე საიმედო საშუალებაა. ანესთეზიასთან დაკავშირებით, განსაკუთრებით თუ ის მშობიარობის დროს ან საკეისრო კვეთის გაუტკივარებისთვის კეთდება, ბევრი მითი არსებობს. ამ თემაზე „ბათუმელების“ კითხვებს „ბაუ საერთაშორისო ჰოსპიტლის“ ანესთეზიოლოგი შავლეგ კუტალაძე პასუხობს.
- ბატონო შავლეგ, რა მეთოდები არსებობს მშობიარობისა და საკეისრო კვეთის გაუტკივარებისთვის?
მშობიარობა არის ფიზიოლოგიური პროცესი, რომელიც ძალიან მნიშვნელოვანია დედისა და ბავშვის ჯანმრთელობისთვის, ცხადია, თუ უკუჩვენება არ არსებობს იმისა, რომ ქალმა იმშობიაროს [მოგეხსენებათ, ასეთი უკუჩვენება საკმაოდ ბევრია]; ყველა გინეკოლოგი ძალიან ფრთხილად განიხილავს ამ საკითხს – თუ ოდნავ მაინც არის რაიმე რისკი, არავინ რისკავს – რა თქმა უნდა, სჯობს, რომ ქალმა იმშობიაროს.
დღეს ძალიან ბევრი მეთოდია მოწოდებული საიმისოდ, რომ ქალს გაუადვილდეს მშობიარობა. მათ შორის არის წყალში მშობიარობა, ოჯახურ გარემოში ანუ პარტნიორთან ერთად მშობიარობა – ეს ყველა მეთოდი ჩვენს ქვეყანაშიც აპრობირებულია და ამ მეთოდებთან ერთად მსოფლიოში უკვე ძალიან დიდი ხანია დანერგილია მშობიარობის გაუტკივარება.
საზღვარგარეთ არის სპეციალური აქროლვადი ნივთიერებებით მშობიარისთვის ტკივილის გაყუჩების პრაქტიკა, თუმცა ყველაზე უსაფრთხო და გამოცდილი არის ეპიდურული, ანუ რეგიონული გაუტკივარება. ის გვაძლევს სწორედ იმის საშუალებას, რომ ქალს ჰქონდეს მაქსიმალურად გაუტკივარებული მშობიარობა.
- საკეისრო კვეთის დროს გამოყენებული ზოგადი ანესთეზიის მედიკამენტი რამდენად უსაფრთხოა ნაყოფისთვის?
კიდევ ერთხელ ვიტყვი, რომ სჯობს ქალმა იმშობიაროს ფიზიოლოგიური წესით, თუმცა თუ რაიმე რისკია ან მშობიარობის დროს რაიმე რთულდება, დგება საკეისრო კვეთის საჭიროება.
ყველა ექიმი დიდი სიფრთხილით ეკიდება ამ საკითხს.
რაც შეეხება უშუალოდ საკეისროს – ეს არის ოპერაცია და მას სჭირდება ანესთეზია. ადრე, როცა არ იყო დახვეწილი რეგიონული ანესთეზია, საკეისრო კვეთა კეთდებოდა ზოგადი ანესთეზიით, თუმცა დღესდღეობით მხოლოდ და მხოლოდ გადაუდებელ შემთხვევებში შეიძლება მივმართოთ ზოგად ანესთეზიას; ან იმ შემთხვევაში, თუ ფიზიკურად ვერ ხერხდება რეგიონული ანუ სპინალური ანესთეზია; ან პაციენტს აქვს ალერგიული რეაქცია იმ მედიკამენტებზე, რომლებიც უნდა შევიყვანოთ; ან მისი ხერხემლის მდგომარეობა არ გვაძლევს საშუალებას, რომ ჩხვლეტა – პუნქცია განვახორციელოთ.
საქმე ის არის, რომ ზოგადი ანესთეზიის დროს საანესთეზიო პრეპარატები ისევე მოქმედებს ნაყოფზეც, როგორც დედაზე, ამიტომ არის პრაქტიკა, რომ რაც შეიძლება მალე ამოიყვანოს ექიმმა ნაყოფი, რათა საანესთეზიო ნივთიერებებს ნაკლები ზეგავლენა ჰქონდეთ ბავშვზე. ეს იწვევს რიგ პრობლემებს, მაგალითად, შეიძლება დედა არ იყოს სრულყოფილად ანესთეზირებული, ისე მოხდეს ნაყოფის ამოყვანა და ამან დედას მიაყენოს ტკივილი და სტრესი. დაჩქარებული პროცედურა ასევე შეიძლება გარკვეულ შეცდომებთან და გართულებებთან იყოს დაკავშირებული.
ამის შემდეგ დედა ბავშვს რამდენიმე საათი საერთოდ ვერ ნახულობს, მასთან კანით კანზე კონტაქტს ვერ ახერხებს, ძუძუს რამდენიმე საათი ვერ აჭმევს და ა.შ. ამიტომ საკეისროს თითქმის 98% კეთდება სპინალური ანუ რეგიონული ანესთეზიით.
- რა დროს ტარდება ზოგადი ანესთეზია ორსულებთან?
პროტოკოლის მიხედვით, როცა ბავშვის გულისცემა წყდება ან ნელდება და ინიშნება გადაუდებელი საკეისრო კვეთა, სპინალურის გაკეთების დროს პროცედურაში დრო რომ არ დაკარგო, არის რეკომენდაცია, რომ შეგიძლია დააძინო პაციენტი. თუმცა აქაც კი არის ჩანაწერი, რომ თუ ჯგუფი არის გაწვრთნილი ისე, რომ ის ნაკლებ დროს მოანდომებს სპინალურის გაკეთებას, ვიდრე დაძინებას, პირდაპირი რეკომენდაციაა, რომ გავაკეთოთ სპინალური ანესთეზია და არა ზოგადი.
ყველაფერი მიმართულია იქითკენ, რომ მაქსიმალურად შევამციროთ ზოგადი ანესთეზიის წილი საკეისრო კვეთებში, იმიტომ, რომ ასეთი ბავშვები იბადებიან სუნთქვითი დეპრესიებით, მათ შეიძლება დასჭირდეთ ინკუბატორში ან რეანიმაციაში ყოფნა, სასუნთქ აპარატზე გადაყვანაც კი.
- რა უპირატესობა და უარყოფითი მხარე აქვს ეპიდურულ გაუტკივარებას?
დღევანდელი მედიცინა და თანამედროვე ანესთეზია გვაძლევს საშუალებას, რომ მშობიარობა წარიმართოს მინიმალური ტკივილით, ეპიდურული გაუტკივარების ფონზე. მინიმალური ტკივილი ძალიან დადებითად მოქმედებს დედის ფსიქიკურ ჯანმრთელობაზე. კვლევებითაც დასტურდება, რომ რეგიონული გაუტკივარებით ნამართი უმტკივნეულო მშობიარობა მშობიარობის შემდგომი დეპრესიის რისკს მინიმუმამდე ამცირებს. ასევე, მცირდება ნაყოფის სტრესი, სამშობიარო ტრავმებიც ნაკლებია.
რაც შეეხება უარყოფთ ეფექტებს – ტექნიკურად შეიძლება პროცედურა გართულდეს, გახანგრძლივდეს, პაციენტისთვის მტკივნეული იყოს ჩხვლეტის პროცესი.
ერთადერთი, რაც შედარებით ხშირი გართულება შეიძლება იყოს სამედიცინო პრაქტიკაში, არის პროცედურის ტექნიკური გართულება – პროცედურის დროს თავზურგტვინის მაგარი გარსის დაზიანების სახით.
ეს იწვევს იმას, რომ შეიძლება პროცედურა შეწყდეს და საერთოდ აღარ გაგრძელდეს, ექიმმა მიიღოს გადაწყვეტილება, რომ ეპიდურული გაუტკივარება პაციენტმა არ გააგრძელოს და იმშობიაროს ტრადიციული მეთოდით; ან გააგრძელოს გაუტკივარება და აუცილებლად აუხსნის მშობიარე ქალს, რომ მშობიარობიდან 3-4 დღის განმავლობაში შეიძლება ჰქონდეს თავის ტკივილი წამოჯდომის ან წამოდგომის დროს. ამის მიზეზია ის, რომ თავზურგტვინის სითხე იღვრება ეპიდურულ სივრცეში, თავზურგტვინის სითხეში წნევა მცირდება და იწვევს ტკივილს. ეს არ არის სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობა, უბრალოდ ექიმი გირჩევთ წოლით რეჟიმს, რომ თავბრუსხვევის დროს არ დაეცეთ.
- რამდენად საფუძვლიანია შიში, რომ ეპიდურული გაუტკივარებისას შესაძლოა მშობიარეს გაუჭირდეს ჭინთვების მართვა და გართულდეს პროცესი?
ვიქნები გულახდილი და ვიტყვი, რომ მეტწილად ეს შეიძლება იყოს არასწორი კომუნიკაციის ბრალი. პაციენტებს ყოველთვის ვაფრთხილებ, რომ ჩვენი კომუნიკაცია ძალიან მნიშვნელოვანია – მე კი გაწვდით დოზას, რომელიც განსაზღვრულია თქვენი წონისა და სიმაღლის მიხედვით, მაგრამ ჩვენი ორგანიზმები ვარიაბელურია, ეს დოზა შეიძლება იყოს ვიღაცისთვის შედარებით მეტი და ვიღაცისთვის შედარებით ნაკლები.
ნაკლები დოზის შემთხვევაში ტკივილი მოემატება პაციენტს და დავუმატებთ აღნიშნულ წამალს, ხოლო მეტმა მიწოდებამ შეიძლება ტკივილის გაყუჩებასთან ერთად გამოიწვიოს კუნთების სისუსტე.
თუმცა მინდა დაგარწმუნოთ, რომ სწორი კომუნიკაციის შემთხვევაში, როდესაც ექიმი ბოლომდე მეთვალყურეობს მშობიარობას, მშობიარე ქალი სრულყოფილად აღიქვამს თავის მდგომარეობას და ეუბნება ექიმს – „ექიმო, მე ახლა ვგრძნობ კიდურებში სისუსტეს…“ ამ შემთხვევაში ეს გართულებაც სრულად იქნება თავიდან აცილებული.
ამიტომ აუცილებელია ანესთეზიოლოგმა ზუსტად გააფრთხილოს პაციენტი, რა შეიძლება მოხდეს და რა შემთხვევაში უნდა შეატყობინოს ექიმს რომ [შეგრძნებებში] რაღაც იცვლება.
ჩვენ მიერ შეყვანილი წამლის მოქმედების დაწყებას უნდა 10 წუთი, შესაბამისად, ჩვენ გვაქვს დრო იმისთვის, რომ დოზა შევამციროთ და მშობიარობამდე უკვე კარგი კუნთის ტონუსით მივიდეს მშობიარე ქალი.
ჩვენ დაზუსტებით ვიცით, რომ ეფექტი არის დოზაზე დამოკიდებული, ანუ იმ კათეტერით, რომელიც დგას, თუ წამლის მაღალ დოზას შევიყვანთ, საკეისრო კვეთაც შეგვიძლია ვაწარმოოთ, მაგრამ თუ იმავე წამალს შევიყვანთ დაბალი დოზით, მხოლოდ ტკივილს გავაუტკივარებთ და კუნთების სისუსტეს არ გამოვიწვევთ.
ეპიდურული ანესთეზიის დროს ხერხემლის არხში ნემსით იდგმება წვრილი კათეტერი, რომლის მეშვეობითაც შესაძლებელია ეპიდურულ სივრცეში ადგილობრივი ანესთეტიკების შეყვანა. კათეტერი ძალიან წვრილია, არ უშლის ხელს პაციენტს არც გადაადგილებაში, არც წოლაში. ანესთეტიკის დამატებითი დოზის შეყვანა ხდება მოთხოვნის შესაბამისად, ზოგ შემთხვევაში გამოიყენება ანესთეტიკის უწყვეტი ინფუზია.
- რამდენად საფუძვლიანია პუნქციის დროს ზურგის ტვინის დაზიანების შიში?
მოდით, საკითხს მივუდგეთ ასე, ზურგის ტვინი არის მოთავსებული ხერხემლის არხში, ჩვენი ხერხემალი იყოფა რამდენიმე ნაწილად: ეს არის კისრის ნაწილი, გულ-მკერდის ნაწილი, წელის ნაწილი და გალა-კუდუსუნის ნაწილი. ზურგის ტვინი იწყება კისრის მიდამოდან, ანუ გულ-მკერდის კისრის ნაწილიდან და გრძელდება გულმკერდის ჩათვლით, მაქსიმუმ წელის I-II მალის დონემდე შეიძლება ჩამოდიოდეს ზურგის ტვინი – ჩვენ კი სპინალური ანესთეზიის დროს, პუნქციას ვაწარმოებთ წელის IV-V მაქსიმუმ III მალის დონეზე. ანუ იქ ზურგის ტვინი საერთოდ არ არის. იქ გადის მხოლოდ ზურგის ტვინის ფესვები და ნერვები.
თანამედროვე ნემსი იმდენად ატრავმულია, ის ფიზიკურად ვერ ახერხებს ამ ნერვის დაზიანებას. ეპიდურული გაუტკივარების დროს ჩვენ თავზურგტვინის არხს შიგნით საერთოდ არ ვეხებით, ეს ყველაფერი ხდება თავზურგტვინის გარეთა შრეში, სადაც მხოლოდ ნერვები გამოდის და ამ ნერვებთანაც ჩვენ არანაირი შეხება არ გვაქვს. რომც მოხდეს ეპიდურული ანესთეზიით ამ არხის დარღვევა, მაგ შემთხვევაშიც კი ჩვენ ზურგის ტვინთან შეხება არ გვაქვს, იმიტომ, რომ რეალურად სხვა მიდამოში ვაკეთებთ ჩხვლეტას, იქ ზურგის ტვინი არ არის.
- რამდენ ხანში გადის წამლის მოქმედება და რა დახმარება არსებობს საკეისრო ჭრილობის ტკივილისთვის?
პირველი 4-6 საათი პაციენტები ანესთეზირებულები არიან და ვერ დგებიან, შემდგომი 5-6 საათი პაციენტს შეუძლია ფეხზე ადგომა, მაგრამ იმდენად მტკივნეულია ჭრილობა, რომ შეიძლება ძალიან გაუჭირდეს.
სწორედ ამისთვის არსებობს და ჩვენთანაც დაინერგა რეგიონული ანესთეზიის კიდევ ერთი სახე, TAB ბლოკი, რომელიც მსოფლიოში ძალიან გავრცელებულია, საქართველოში, სამწუხაროდ, იშვიათად კეთდება. ამ დროს მუცლის მიდამოში ორი ჩხვლეტით ხდება ოპერაციის შემდგომი ჭრილობის გაუტკივარება და უკვე 6-8 საათში მელოგინე ქალს შეუძლია ფიზიკური აქტივობის დაწყება, რაც მნიშვნელოვანია როგორც ტკივილის გაყუჩების მხრივ, ისე დედის დროული რეაბილიტაციისა და შვილზე ზრუნვის პროცესისთვის.
TAB ბლოკი – ეს არის მუცლის წინა კედელზე არსებული ნერვების გაუტკივარება, რაც იწვევს ჭრილობის ტკივილის მინიმუმამდე შემცირებას. შედეგად ჩვენ გვჭირდება ნაკლები ტკივილგამაყუჩებელი საშუალება. ვიცით, რომ ზედმეტი ტკივილგამაყუჩებლები ანუ არასტეროიდები კუჭის გაღიზიანებასაც იწვევენ.
ვცდილობთ, რომ არ მივცეთ პაციენტს დიდი დოზით საძილე საშუალებები, იმიტომ, რომ ეს იწვევს საშვილოსნოს მოდუნებას, რაც სისხლდენის ალბათობას ზრდის.
რაც შეეხება მშობიარობას, მაგალითად, თუ საშვილოსნოს ყელი დაზიანდა [„ჩახევას“ რასაც ეძახიან] და საჭიროა ნაკერების დადება, ეს შესაძლებელია მოხდეს ეპიდურული გაუტკივარების ქვეშ, ანუ თუ მშობიარე ქალს ეპიდურული კათეტერი უდგას, გავაგრძელებთ ანესთეზიას და როგორც მშობიარობას აუტკივარებდა, ისე მოხდება ამ პროცედურული ჩარევის გაუტკივარებაც.
